我是广东省江门市五邑中医院的副主任中医师马常青，去年5月，医院接到江门市卫计局“支援基层卫生医疗”的文件，我随之被选派到开平市蚬岗卫生院支援一年。

选上我的原因还得从一年前说起，2014年，我撰写了《关于加强基层医疗卫生建设的建议》，这一提案后来送到江门市政协讨论，被评为江门市政协优秀提案。

接到命令后，我整理行囊、告别家人，乘车来到开平市蚬岗卫生院，而这里的情形完全超乎了我的想象：老旧的房屋、落后的设备、闲置的门诊、堆满杂物的手术室，当进一步了解到职工少得可怜的待遇后，心里拔凉拔凉的，为他们能坚守阵地感到由衷敬意。

蚬岗卫生院曾经是开平市相当不错的医院，医疗技术水平也是乡镇医院里一流的，甚至上世纪八十年代就有显微镜可以开展显微外科手术，并能够开展大外科、骨科很多复杂手术，在当地患者百姓中享有很高的声誉。

但因为各种原因，特别是医改后，人才流失严重，技术显著下滑，手术室已经废弃了十余年，人们对卫生院的信任也大打折扣，只要有点治疗效果不满意便去大医院，或者直接去大医院就诊。医务人员的待遇也是少得可怜，每月奖金才300元左右，甚至200元的也有。这就是保卫基层百姓健康的第一道防线。

在卫生院一段时间后，我发现基层没有开展的诊疗项目太多，甚至大医院很常规的诊疗在这里都是新鲜的。

基层患者的病种与大医院不同，从年龄比例来看，病人主要集中在51-70岁年龄段，占43%，71岁以上的占16%，两者相加占59%，老年病在基层占大壁江山。再进一步观察，31-50岁的病人群体占比也较大，占37%，而30岁以下的患者就非常少了，仅有4%。

所以，基层医疗的重点应该是中老年人，如果失于治疗或预防保健做得不够，将对居民健康造成很大影响，医疗资金也会大大消耗。

不仅仅是蚬岗卫生院，我利用业余时间开展了基层卫生院的广泛调研，包括江门市3家乡镇卫生院和6个社区医疗站，另外，我还到安徽、上海、杭州等地取经，并带着团队抽样调研了江门市其他6家乡镇卫生院，据此撰写了江门市政协提案《江门市基层医疗卫生的现状与建议》提交农工党江门市委会，作为江门市2016年的政协人大会议讨论提案。

从调查情况看，基层大锅饭的问题依然没有摆脱，干多干少一个样儿，甚至干多了收入反而减少。医院缺乏主动性，患者就诊率低，涌向大医院。因此，医院积极性严重受损，许多诊疗项目，包括手术都已经不再开展。

医改后，虽然基础工资有所提高，但绩效工资大幅度降低，积极性难以调动。加上各种政策限制，基层医疗业务遭到打压，只能从事价格低、费用低的项目，如中医类项目。

这两年都在鼓励下基层、强基层。但据我了解，政府强制各大医院抽调专业人员到基层支援，效果非常有限，难以真正解决基层医疗困局。同时，下乡人员的待遇无法保障，权益遭到损害，动力不足。

新毕业工作的医务人员一旦有了执业资格证书，便准备去大城市应聘。我看到，很多基层医院的专家骨干，已经跳到待遇较好的民营医院或其他城市医院，留在医院的业务骨干也跃跃欲试。

这样一来，剩下的医生工作压力非常大。一个萝卜一个坑，甚至一个人劈开八瓣儿用，医务人员身兼数职，没有正常休息，加班、超长时间工作是常态。更恶劣的是，医生过于忙碌，很难抽出时间到上级医院进修学习。

从工资待遇看，基层医生待遇普遍低，虽然2000-3000元的基础工资满足国家规定，但每月的奖金杯水车薪，平均在400-1500元，有的才有200多元，甚至更少。不少医院的职工奖金人均500元左右。

医保总额控制对基层医院的压力很大，限制太死。实际中，患者不可能按照医保定额生病花费，医保额度超标，就扣医务人员工资，恶性循环，医务人员收治病人不得不考虑财务后果。

药品问题尤为突出。目前，政府组织统一招标采购药品，采购周期长、价格高，临床用药不符合实际需求。同一药品，不同厂家价格波动大，医患矛盾常因此发生。临床常用药物普遍缺少，许多基本药物及急救用药网上采购没有，或网上采购了，配送公司不配送，给临床诊疗造成巨大困境。整体上看，药品管制措施并没有真正让患者受益，反而导致药品价格上涨，许多基本药物缺少，难以满足临床需要，价格低廉、效果理想的药品从临床中消失。

医师多点执业也许还只是少数大城市的奢望，由于国家《执业医师法》和政策管理规定的限制，即使在同一个乡镇，都可能因执业地点的原因被判为违法执业，甚至医生在参加抢救等医疗救助时，都存在非法行医顾虑。

基层硬件投入和使用率陷入了一种怪圈。那些条件优越、设备充足的，由于没有专业人士操作，全都闲置了。那些硬件落后、房屋破旧不堪、设备仪器落后的，甚至连基本的检查都无法进行。加上仪器设备损坏需要层层审批才可维修，严重影响基层医院的正常运营。

许多基层卫生院的手术室闲置或废弃，部分卫生站常年闲置空置，浪费资源。这样的坏境，怎么能够赢得患者的信任呢？总体上看，政府并没有根据实际情况对基层医院进行硬件投入。

此外，公立的乡镇卫生院呈现两极化的趋势。有的硬件非常棒，设备齐全，但另一部分甚至缺乏常规的检查设备。然而，无论硬件配备情况怎么样，他们的共同点是：要么资源浪费、闲置，要么资源短缺。

健康档案变成了形式主义，拖累医务人员正常执业，无绩效动力，工作流于形式。加上居民流动量大，医生难以持续采集数据。我也发现，人口数量与实际数量不符，健康档案无法找到同数量的居民；很多健康档案不合格，真实性存疑，这将导致这个地区的疾病谱数据不真实。更奇怪的是，基层的健康档案与广东省健康档案标准不一致。将来，这些数据可能都无法录入库，成为死数据。

农村基层医生老龄化严重，后继无人。调研中发现，村级医疗站的医生，绝大多数年龄在60岁左右，少数医疗服务站的医生是40岁左右。一旦村医或私人医生退休或不工作，村级医疗服务将彻底瘫痪。另外，已经有不少政府主导的村级医疗站闲置多年。

整体上，医院发展的自主权受到极大限制，接地气的管理水平得不到发挥，医院发展仍停留在计划经济的模式，难以顺应时代发展。