美国联邦医疗保险和医疗补助计划既有政府性质，又有商业性质。前者主要针对65岁以上老年人，在联邦范围内适用覆盖面约5000万人，支出比例占全部医保支出的40%左右；后者主要针对残疾人、低收入人群等，每个州的政策各不相同。

在美国，只要年满65周岁就有权利申请联邦政府的医疗保险。与商业医疗保险根据年龄、性别、种族、生活环境、生活习惯、慢性病史等个人情况计算风险分值，进而计算保费的规则不同，联邦医疗保险中最基础的住院保险、门诊保险不考虑风险分值，而是根据个人当前的收入状况计算保费。如果你是富人，那就多交一些；如果你是穷人，那就少交或者不交。

在政府、参保人和医疗机构之间，活跃着数以百计的医保公司。他们在三者间权衡、博弈，力图达到共赢的局面。

举个最简单的例子，如果我是一家保险公司，今年，我可能会和政府签订负责10000名参保人的联邦医保合同。我对政府的报价也许是每人每年3000美金，只要能够中标，政府就会把10000人的医疗保障资金（假如每人每年3000美金）交给我。然后，我会与各种各样的医院、诊所、医生集团洽谈协商，再与他们签约，把参保人的日常医疗服务以每人每年2400美金的价格承包出去。不管这些参保人是否生病、是否需要提供服务，我只按人头付钱，其余的就是我的利润。由于是按人数打包支付，所以医院、医生有很大动力管控患者开支，过度医疗的问题完全不用担心。

不仅如此，医生们还会非常注重患者的愈后情况。如果一个患者患有糖尿病或其他慢性疾病，医生会经常给他打电话询问病情、提醒他按时服药、督促他定期检查。只有这样，医生才能在病发前或引起严重的并发症前发现隐患，以求最大程度地节省开支。

现在，美国正大力推广以服务质量为核心的医疗体系。每年，政府会制定几十个指标用以衡量一家医保公司的运行质量，比如50岁以上的妇女是否每年进行乳腺癌筛查、60岁以上的老人是否每年进行结肠癌筛查等。

根据这些指标，政府为每一家医保公司评分，最高5星，最低1星。如果一家医保公司的评分跌到3星、2.5星甚至2星，那么明年你不仅会受到政府的处罚，还会失去竞争联邦医疗保险和医疗互助计划的资格。但如果你的得分在4星、4.5星以上，政府还会额外给你4%甚至更多的资金作为奖励。

这样的评分机制非常严格，目前，全美只有一家医保公司可以得到5星级的评分。它的成功取决于自己独一无二的商业模式，其他公司无法企及。

评分后，政府会把各医保公司的得分和排名对外公开。作为普通公民，我很容易就能从公开渠道查到每家医保公司的好坏，这对患者选择各家公司医保产品产生极大影响。

在这样的机制下，美国的医保趋势是大家越来越重视对患者的服务、愈后跟踪以及节省开支。因为如果开支节省得不够，要么我就会在政府竞标阶段落选；要么我投标中标，但到头来却挣不到钱。

所以总体来看，在医保问题上，美国政府选择只做裁判员、不做运动员。它只是制定好规则，让几百家医保公司的几千种医保产品下场比拼竞争，然后从中选出一部分的人，向他们购买服务。如此一来，政府省了很多力气，但医保体系仍然能够健康有效地运转。