各市及省直管县卫生健康委、中医药管理局：
现将《安徽省失能老年人健康服务行动（2024-2027年）实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
安徽省卫生健康委员会 安徽省中医药管理局
2024年9月14日
安徽省失能老年人健康服务行动
（2024-2027年）实施方案
为积极应对人口老龄化国家战略，推进健康安徽建设，精准对接失能老年人健康服务需求，根据《国家卫生健康委办公厅 国家中医药管理局综合司关于开展失能老年人健康服务行动的通知》（国卫办老龄函〔2024〕285号）等文件精神，制定本实施方案。
一、行动目标
为居家失能老年人提供健康服务和健康咨询，指导转诊转介，增强失能老年人健康获得感，提高失能老年人生活质量。
二、服务对象及申请流程
辖区内提出申请的65岁及以上居家失能老年人。优先服务重度及以上、特困、低保、空巢（独居）、计划生育特殊家庭和75岁及以上失能老年人。按照“个人申请、村级初审、机构评估”程序，由本人或其监护人向居住地村（社区）提出申请，村（社区）初审后，提交当地基层医疗卫生机构。
三、实施主体
原则上由具备能力的基层医疗卫生机构承担，各地可根据实际需求拓展至其他二级及以下医院、护理院（中心、站）、康复医疗机构、医养结合机构中的医疗机构等。
四、行动内容
（一）开展健康服务
每年为失能老年人提供1次生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及保健指导等服务，并根据老年人体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行中医养生保健指导。各地结合实际，为提出申请的老年人进行失能状况评估，每年上门为失能老年人提供不少于2次血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、营养改善指导、心理支持等服务。鼓励中医师积极参与家庭医生签约服务，为失能老年人提供针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药适宜技术服务，以及中医治未病和中医康复服务。有条件的地方继续开展老年人认知功能初筛服务，对筛查结果异常的老年人，指导其到上级医疗机构复查及诊治。
（二）提供健康咨询
服务人员通过电话、微信、短信和上门巡诊等方式，定期主动联系失能老年人或其监护人，了解失能老年人健康状况及健康服务需求。对失能老年人或其监护人、照顾者提供有针对性的健康指导、中医康复指导等咨询服务。
（三）指导转诊转介
向需要入院治疗或转诊的失能老年人提供入院就诊或转诊建议。向需要转由医养结合机构照护的失能老年人或其照护者提供入住建议。
五、数据收集与管理
为落实《新划入基本公共卫生服务相关工作规范（2019年版）》要求，国家开发了失能老年人评估服务应用子系统，为各地开展失能老年人健康评估和健康服务搭建信息化平台。该系统用户为县级以上卫生健康行政部门、开展失能老年人评估与健康服务的相关医疗机构。各地可结合实际，将开展失能老年人健康服务信息录入全国老龄健康信息管理系统失能老年人评估服务应用子系统（登录地址：https：//lljk.padis.net.cn），借助信息化手段提高服务效率。系统管理用户账号、密码实行分级发放，省卫生健康委负责设置、发放市级账户和密码（另行发放），市级负责设置、发放县级账户和密码，失能老年人健康评估、服务机构自行注册账号密码，由县级管理账户负责审核。
六、行动步骤
（一）启动部署（2024年9月底前）。制定行动实施方案，进行工作部署。年度服务人数由上一年度评估失能的65岁及以上老年人结合其申请人数确定。
（二）推进实施（2024年10月至2027年8月）。各级卫生健康行政部门、中医药主管部门按年度推进实施行动，加强指导，注意发掘先进做法和典型经验，并以适当方式宣传推广。
（三）总结评估（2027年9月至12月）。省卫生健康委会同省中医药管理局对行动进行全面总结评估，宣传推广典型经验，推动完善制度性安排。
七、有关要求
（一）加强组织领导。开展失能老年人健康服务行动是贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略的具体举措，各市及省直管县卫生健康行政部门、中医药主管部门要多方筹措资金支持行动开展，积极争取纳入政府民生实事；结合实际细化实施方案并组织推动落实落细。充分发挥村（居）民委员会公共卫生委员会作用，协同医疗卫生机构共同开展好行动。
（二）完善工作制度。各地要指导实施的医疗卫生机构做好前期准备工作，摸清辖区失能老年人底数，鼓励失能老年人积极申请，明确服务对象，精心挑选服务团队，保证服务质量。医疗卫生机构应至少安排2名工作人员一同上门服务，并为工作人员提供必要的安全保障，根据需要购买人身意外伤害保险等。提供上门服务时，应有具备完全民事行为能力的失能老年人监护人、照护者或亲属等在场。依法保障提供服务医务人员及失能老年人合法权益。
（三）强化培训督导。各地要做好政策解读与宣传，组织医疗卫生机构相关负责人和服务人员等开展业务培训，加强组织管理和督导工作，确保行动取得实效。
安徽省卫生健康委老龄健康处联系人：刘影侠，电话：0551-62998570；
安徽省中医药管理局联系人：王前程，电话：0551-62998544。
附件：失能老年人健康服务内容（试行）
附件
失能老年人健康服务内容（试行）
服务分类 | 服务项目 | 服务内容 |
健康管理 | 生活方式和健康状况评估 | 通过问诊及老年人护理需求评估，了解其基本健康状况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 |
体格检查 | 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 | |
中医药健康管理 | 中医体质 辨识及保健指导 | 对失能老年人开展中医体质辨识，根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健等方面进行中医养生保健指导。 |
中医药适宜技术服务 | 为失能老年人提供针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药适宜技术服务，以及中医治未病和中医康复服务。 | |
血压测量 | 血压值测量 | 对失能老年人进行左侧和右侧的血压测量，对确诊的原发性高血压老年人提供高血压患者健康管理服务。 |
末梢血 血糖检测 | 空腹血糖量 | 对失能老年人进行空腹血糖值测量，对诊断为2型糖尿病的老年人提供糖尿病患者健康管理服务。 |
康复指导 | 坐起训练指导 | 根据老年人健康状况，指导老年人坐起训练，逐步离床，减少卧床时间。 |
偏瘫肢体 综合训练指导 | 指导主动或被动活动患者肢体，避免肢体功能萎缩，加快肢体功能恢复的速度，改善偏瘫肢体功能恢复的程度，预防偏瘫肢体的畸形和挛缩。 | |
辅助器具指导 | 根据老年人健康状况，指导老年人及照护者选择使用适宜的辅助器具，如助行架、轮椅、坐便椅等。 | |
护理技能 指导 | 压力性损伤 预防指导 | 1.指导照护者掌握老年人皮肤清洁干燥的方法，如出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服及尿不湿或护理垫，避免局部潮湿。 2.指导照护者掌握翻身方法、翻身时间、翻身辅具使用，避免拖、拉、拽、扯等动作，防止局部受压。 3.指导照护者观察老年人受压处皮肤情况，发现问题及时处理。 |
压力性损伤 护理指导 | 1.指导照护者掌握压力性损伤常规护理要点。 2.指导照护者观察老年人受压处皮肤情况，发现问题及时处理。 3.指导照护者压力性损伤换药方法，保持皮肤清洁干燥、预防感染。 | |
口腔护理指导 | 指导照护者掌握老年人口腔护理要点，确保老年人口腔清洁。 | |
用药指导 | 指导老年人及照护者掌握用药注意事项、禁忌证、服药适宜时间、潜在的不良反应等。 | |
营养改善 指导 | 营养指导 | 针对老年人营养状况、疾病状况，提供营养食谱建议，开展饮食类别指导。 |
心理支持 | 心理健康指导 | 1.对老年人进行心理健康知识宣讲，鼓励老年人保持积极乐观的心态。 2.为有忧虑、恐惧、焦虑等问题的老年人提供心理疏导、情绪纾解等心理支持服务。 |
脑健康 | 认知功能初筛和健康指导 | 1. 宣传老年痴呆防治科普知识。 2. 采用量表，为老年人提供认知功能筛查服务，对筛查结果异常的老年人，指导其到上级医疗机构复查。 |
