俗话说，“人吃五谷杂粮，哪有不生病的。”然而，长期以来，“看病难”“看病贵”却成了百姓通往健康之路的“拦路虎”。无论是医院的“一号难挂”“一床难求”，还是层出不穷的医患纠纷和矛盾，无不折射出医疗资源分配不均、医药价格居高不下、医护人员服务不够规范等诸多问题。

如何有效化解医患矛盾？如何纾解医院发展中存在的深层次矛盾？如何确保患者和医护人员都有更多的“获得感”？李克强总理在今年的《政府工作报告》中指明了方向：协调推进医疗、医保、医药联动改革。

受中共中央委托，全国人大常委会副委员长、农工党中央主席陈竺于4月中旬率农工党中央调研组，赴上海、安徽开展“通过‘三医联动’促进公立医院改革，协同推进新型城镇化建设”为主题的大考察，为推动“医改”，促进医疗服务健康、可持续发展建言献策。

陈竺指出，“三医联动”是综合性改革，应坚持三条原则：一是坚持以改革促发展的原则；二是坚持卫生事业与经济社会协同发展的原则；三是坚持以满足人民群众健康需求为导向进行医疗卫生资源配置的原则。

医疗资源如何沉下去？

“分级诊疗”为患者精准治疗

调研中，一名基层医生大吐“苦水”：“基层医生待遇低，病人还不信任你，小病他们扛着，一得大病就直接往大城市跑。”医生的话从一定程度上反映出大小城市间医疗资源配置的不均，而这也解释了北京、上海等地的大医院“一号难求”的真正原因。

无序就医导致了群众在“看病难”的同时，也使得不少医疗资源被严重浪费，提高了就医成本，最终造成群众“病不起”。如何才能避免大医院时刻处于“战时状态”，基层医院门可罗雀的尴尬情况？

近年来，上海、安徽等地直面无序就医的沉疴顽疾，通过建立分级诊疗制度，使大医院的高水平医生“下沉”到基层，让患者在“家门口”就能享受到优质、高效的诊疗服务。上海全面实施家庭医生制度，开展以社区卫生诊断为基础的针对性健康管理，并通过实施社区首诊、双向转诊、合理控费等，使家庭医生成为居民健康、卫生资源和卫生费用的“守门人”。而安徽则重点打造“医联体”，由县级医院牵头，联合乡（镇）、村医疗机构等，实行双向诊疗和分级诊疗，提升县域医疗服务整体水平和县域内就诊率，从而方便基层百姓就医，并降低医疗费用。

针对上海全科医生不足、水平参差不齐的问题，陈竺指出，要加强对全科医生的培训力度，“最好所有的三级医院都开设全科医学科，让医学生到大医院规培、轮转，培养他们的‘全科意识’。同时，要畅通渠道，让三级医院的部分医生和医疗资源也‘下沉’到基层去。”

在推进分级诊疗的过程中，安徽基层医院面临着人才流失和经费不足的问题。阜阳市太和县人民医院院长唐廷玺建议加大对基层医院的投入，提升医院的技术水平和办医能力。“基层医院想要留住人，需要进一步提升医务工作人员的报酬，而大医院也别一味‘挖人’，没有人才难以真正实现分级诊疗。”唐廷玺说。

医保究竟保什么？

管钱管人“保”健康

在“全民医保”时代，医保基金占医院收入的七成左右，同时也影响着患者的自付费用；医保不仅可以调控医院的诊疗行为，还引导着群众的就医行为。因此，步入“深水区”的医改，医保的杠杆作用更加凸显，直接关系到医改的制度红利。然而，现行基本医保制度却存在着城乡分立及各地医保制度分割的情况，由此衍生出待遇差异、重复补助等一系列弊端，制约了医保功能的有效发挥。

为了真正发挥医保“保”的作用，安徽、上海在统筹城乡医保以及医保支付方式上进行了改革和探索。目前，安徽有26个县（市、区）城镇居民医保并入新农合制度统一管理，其中不少县已实现城乡居民基本医保整合，既提高了效率，也降低了参合群众的大病治疗费用。同时，安徽全面实施大病保险，并于2015年实现全省全覆盖。上海则充分发挥医保支付制度的调节引导作用，通过逐步探索专科按病种、基层按人头等付费方式，以及探索医保梯度支付办法，有序引导就医行为。

针对安徽省实施的大病保险，全国政协常委、农工党中央专职副主席何维指出，“所谓大病保障，要让大病保险包括医药救助，在医疗平台结算上有所体现。要看基本医保保多少，大病医保保多少，并实现一次性结算，从而最大化方便百姓。”

安徽省财政厅副厅长朱艾勇建议，要加快推进基本医保管理部门和经办机构合并，同时强化调控功能，明确经办机构的功能定位，强化其在药品耗材采购、监管医疗服务行为、引导患者就医行为、加强基金拨付审核等方面的职能。

上海市副市长翁铁慧指出，医保不仅要管钱，还要管医生的医疗行为。要通过医保的大数据库，掌握医生的医疗行为。“将来上海要进一步完善科学的医保约谈制度，并把与医生的医保约谈数，作为考核医院的重要指标之一。”翁铁慧说。

药品水分怎么挤？

带量采购让虚高药价降下来

百姓之所以“病不起”，和居高不下的药价直接相关。药厂生产出来的药，并非直接卖到医院，而是要在流通领域层层辗转，一路加价：首先是一级总代，其次多为私人承包的二级代理商，之后进入医院还要层层过关，包括医院负责人的许可、药房默许列入用药名录、医生答应用药开方，然后医药代表走到台前，推介给医药配送公司，配送公司加价后送进医院，最后医院加价国家规定的15%。到患者手里的药价，经过层层加码后，可能已经上涨了几倍、十几倍甚至几十倍，也难怪患者直呼“看病贵”了。

如何才能让一直居高不下的药价降下来？挤掉药品在流通领域的水分是关键。近年来，上海、安徽实施带量采购，以药品的“量”换药价的“降”，收到了一定的效果。2014年底，上海建立了“医药采购服务与监管信息系统”（简称阳光平台），并试点带量采购。目前，上海已有9种基本药物通过阳光平台集中招采，药价平均降幅达60%以上。安徽则实行省级招标、医疗机构联合带量采购的办法。通过全省集中招标，省属医疗机构和各市分别组成医疗机构采购联合体，再由省药品采购平台发布具体采购信息并最终达成购销合同，达到了降低药价的目的。

到目前为止，上海和安徽的带量采购都仅针对部分药品。陈竺在调研后指出，带量采购并不是针对全部药品。但是，政府要选好药，选择百姓需要的药，增强谈判议价的能力。同时，陈竺强调，“医生的一支笔是非常重要，也就是说，谁能用这些药。包括临床药师在内的医生，都不能滥用药，而是要用到真正需要的患者身上，实现精准医疗。”

上海、安徽在推进“带量采购、量价挂钩”过程中，都遇到了药品质量控制问题。为此，两地有关负责人建议国家层面加快药品质量一致性评价，从而避免药品市场上出现“劣币驱逐良币”的现象。

现代医院如何建？

“管办分开”实现精细化管理

长期以来，我国公立医院管理行政化倾向严重，加之事业单位改革尚未完全落实到位，公立医院存在效率不高、缺乏活力等诸多问题。

 “‘三医联动’，归根到底是让百姓看病不再难不再贵。在改革的过程中，要建立公立医院合理的运行机制，实现精细化管理，确保改革落实到位。”国家卫计委体改司司长梁万年说。

为了激活医院的办医活力，上海、安徽在“管办分开”上进行了尝试和探索。上海早在2005年就率先探索市级医院“管办分开、政事分开、政资分开”改革，成立了上海申康医院发展中心（简称申康中心），作为国有非营利性的事业法人，投资管理运营市级公立医院。安徽则建立了县级公立医院管理委员会，负责监管医院的运行。同时，安徽实行医院院长负责制，落实医院自主经营管理权，“让专业的人做专业的事”，使公立医院的管理更加科学化、精细化，加快建立现代医院管理制度。

针对医院的管理和发展，陈竺指出：“现在，大医院的规模和布局都差不多到位了，下一步的发展不是无序扩张，而是更应该关心全科医生的培养，同时，要在精细化管理上下功夫。”陈竺强调，医院要根据项目规划来科学布局，针对弱势群体的医院的布局可以考虑。“在深化医改阶段，需要科学的、精准的决策。可以引入第三方评估机制，实现医院的健康可持续发展。”陈竺说。